市醫療保障局
“三個(gè)結合”強化數據賦能 提升整治成效
“三個(gè)結合”強化數據賦能 提升整治成效
更新時(shí)間：2024/7/10 9:05:07 來(lái)源：焦作日報
新聞中心首頁(yè)
醫�；鹗侨嗣袢罕姷目床″X(qián)、救命錢(qián)。如何加強醫�；鸨O管？在集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題之中，市醫保局聚焦問(wèn)題線(xiàn)索挖掘、存量問(wèn)題整改、找準切口破題等重點(diǎn)環(huán)節，緊盯醫�；鸢踩�，強化數據賦能，充分發(fā)揮醫保智能監管前置監督“哨站”作用，以“三個(gè)結合”為抓手，持續織密醫�；鸨O控“網(wǎng)眼”，扎實(shí)推動(dòng)我市醫保領(lǐng)域集中整治工作走深走實(shí)。
全面覆蓋與重點(diǎn)監管相結合。近年來(lái)，該局強化數字賦能，充分利用大數據、信息化、人工智能等新技術(shù)手段，統籌推進(jìn)智能審核、智能場(chǎng)景監控相結合的智能監控系統建設，構建了“遠程監控智能化、監測維度多樣化、線(xiàn)上線(xiàn)下一體化”醫保大數據監管模式，實(shí)現智能審核全覆蓋、重點(diǎn)領(lǐng)域全監控。按照“兩級集中、統一管理”的原則，該局規范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和工作重點(diǎn)，明確審核權限，推動(dòng)醫保費用審核由人工抽查審核向全面智能審核轉變，實(shí)現了統籌區、險種和醫療類(lèi)別的三個(gè)“全覆蓋”，有效提升了智能審核規范化水平和監管效能。在實(shí)現全量醫保數據智能審核的同時(shí)，該局聚焦血液透析、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，在全省率先利用智能場(chǎng)景監控系統開(kāi)展實(shí)時(shí)監控和運行分析，有效發(fā)現和防范血液透析頻次異常、康復理療虛計次數等違規行為。目前，全市28家開(kāi)展血液透析診療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構和38家開(kāi)展康復理療診療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構建設完成智能場(chǎng)景監控系統，實(shí)現重點(diǎn)場(chǎng)景全監控。
明確規則與申訴研判相結合。醫保智能審核是依托全省統一的醫療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監控醫療保障基金全過(guò)程使用情況，并根據監控結果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監管的監督管理方式。該局嚴格落實(shí)全省統一的智能監控規則，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。針對可疑行為數據，經(jīng)過(guò)人工審核后，及時(shí)反饋定點(diǎn)醫療機構，給予提交電子病歷、檢查資料等佐證材料進(jìn)行申訴的機會(huì )，建立健全線(xiàn)上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，充分尊重臨床治療的多樣性和特異性實(shí)際，保障定點(diǎn)醫療機構合法申訴權，實(shí)現線(xiàn)索發(fā)現、調查取證、違規處理、結果應用等監管環(huán)節線(xiàn)上線(xiàn)下相結合，形成全流程閉環(huán)監管。
協(xié)議處理與幫助提醒相結合。對智能審核系統發(fā)現的6類(lèi)違規問(wèn)題和申訴確認的可疑行為，醫保部門(mén)對涉及的醫�；�，按照協(xié)議管理采取直接扣款或不予支付。建立智能審核監控的目的不單純是追回或不予支付違規基金，智能審核監控是監督檢查的手段，也是醫保部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構普及違規使用醫�；鹦袨榈闹匾脚_。醫療機構可以通過(guò)規范實(shí)用、公開(kāi)透明的智能審核和監控體系及標準，明確劃出監管紅線(xiàn)，對醫務(wù)人員明顯違規的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對可疑違規行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，及時(shí)發(fā)現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問(wèn)題，進(jìn)一步完善內部管理制度，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境。該局將智能審核和監控系統作為醫療機構安全規范使用醫�；鸬摹暗谝坏婪谰�(xiàn)”，通過(guò)智能審核和監控系統的應用，將基金監管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發(fā)內生動(dòng)力、增強行業(yè)自律、自覺(jué)規范醫療服務(wù)行為，真正實(shí)現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務(wù)。
（記者李新和）
總值班：申金星 |
統 籌：曾琳琳 |
責 編：劉 佳 |
審 核：趙玉玲 |
編 輯：李潤生 |
�！Γ褐x欣汝 |
 |
 |
 |
 |
焦作網(wǎng)免責聲明： | |||||||
|
||||||||
醫�；鹗侨嗣袢罕姷目床″X(qián)、救命錢(qián)。如何加強醫�；鸨O管？在集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題之中，市醫保局聚焦問(wèn)題線(xiàn)索挖掘、存量問(wèn)題整改、找準切口破題等重點(diǎn)環(huán)節，緊盯醫�；鸢踩�，強化數據賦能，充分發(fā)揮醫保智能監管前置監督“哨站”作用，以“三個(gè)結合”為抓手，持續織密醫�；鸨O控“網(wǎng)眼”，扎實(shí)推動(dòng)我市醫保領(lǐng)域集中整治工作走深走實(shí)。
全面覆蓋與重點(diǎn)監管相結合。近年來(lái)，該局強化數字賦能，充分利用大數據、信息化、人工智能等新技術(shù)手段，統籌推進(jìn)智能審核、智能場(chǎng)景監控相結合的智能監控系統建設，構建了“遠程監控智能化、監測維度多樣化、線(xiàn)上線(xiàn)下一體化”醫保大數據監管模式，實(shí)現智能審核全覆蓋、重點(diǎn)領(lǐng)域全監控。按照“兩級集中、統一管理”的原則，該局規范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和工作重點(diǎn)，明確審核權限，推動(dòng)醫保費用審核由人工抽查審核向全面智能審核轉變，實(shí)現了統籌區、險種和醫療類(lèi)別的三個(gè)“全覆蓋”，有效提升了智能審核規范化水平和監管效能。在實(shí)現全量醫保數據智能審核的同時(shí)，該局聚焦血液透析、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，在全省率先利用智能場(chǎng)景監控系統開(kāi)展實(shí)時(shí)監控和運行分析，有效發(fā)現和防范血液透析頻次異常、康復理療虛計次數等違規行為。目前，全市28家開(kāi)展血液透析診療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構和38家開(kāi)展康復理療診療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構建設完成智能場(chǎng)景監控系統，實(shí)現重點(diǎn)場(chǎng)景全監控。
明確規則與申訴研判相結合。醫保智能審核是依托全省統一的醫療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監控醫療保障基金全過(guò)程使用情況，并根據監控結果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監管的監督管理方式。該局嚴格落實(shí)全省統一的智能監控規則，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。針對可疑行為數據，經(jīng)過(guò)人工審核后，及時(shí)反饋定點(diǎn)醫療機構，給予提交電子病歷、檢查資料等佐證材料進(jìn)行申訴的機會(huì )，建立健全線(xiàn)上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，充分尊重臨床治療的多樣性和特異性實(shí)際，保障定點(diǎn)醫療機構合法申訴權，實(shí)現線(xiàn)索發(fā)現、調查取證、違規處理、結果應用等監管環(huán)節線(xiàn)上線(xiàn)下相結合，形成全流程閉環(huán)監管。
協(xié)議處理與幫助提醒相結合。對智能審核系統發(fā)現的6類(lèi)違規問(wèn)題和申訴確認的可疑行為，醫保部門(mén)對涉及的醫�；�，按照協(xié)議管理采取直接扣款或不予支付。建立智能審核監控的目的不單純是追回或不予支付違規基金，智能審核監控是監督檢查的手段，也是醫保部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構普及違規使用醫�；鹦袨榈闹匾脚_。醫療機構可以通過(guò)規范實(shí)用、公開(kāi)透明的智能審核和監控體系及標準，明確劃出監管紅線(xiàn)，對醫務(wù)人員明顯違規的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對可疑違規行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，及時(shí)發(fā)現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問(wèn)題，進(jìn)一步完善內部管理制度，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境。該局將智能審核和監控系統作為醫療機構安全規范使用醫�；鸬摹暗谝坏婪谰�(xiàn)”，通過(guò)智能審核和監控系統的應用，將基金監管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發(fā)內生動(dòng)力、增強行業(yè)自律、自覺(jué)規范醫療服務(wù)行為，真正實(shí)現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務(wù)。
（記者李新和）
總值班：申金星 |
統 籌：曾琳琳 |
責 編：劉 佳 |
審 核：趙玉玲 |
編 輯：李潤生 |
�！Γ褐x欣汝 |
 |
|
||||
|
焦作網(wǎng)免責聲明： | |||||||
|
||||||||
|
|
