【多因素致醫�；鸪跃o：老齡化加劇 醫院濫開(kāi)藥】
更新時(shí)間：2015-8-25 8:43:15 來(lái)源：半月談
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近年來(lái)，社會(huì )上關(guān)于醫�；鹁植砍跃o的輿論日益增多，引發(fā)了公眾對醫�；痫L(fēng)險的擔憂(yōu)。半月談?dòng)浾咴诤隙嗟卣{研發(fā)現，目前醫�；鹌胶鈮毫θ找嬖龃�，一些地方多年“入不敷出”，隨著(zhù)老齡化加劇、過(guò)度醫療等原因，部分地區的醫保資金增幅將不再擴大。
醫院遭醫保拖欠，影響惠民政策執行
醫保欠賬讓一些醫院苦不堪言。衡陽(yáng)市第一人民醫院相關(guān)負責人告訴半月談?dòng)浾�，醫保拖欠醫院資金是個(gè)老問(wèn)題，目前市級醫保拖欠醫院1000多萬(wàn)元，加上縣級醫保和新農合拖欠醫院款項有3000多萬(wàn)元。
在湖南邵陽(yáng)、湘潭等地，由于困難企業(yè)、破產(chǎn)企業(yè)和改制企業(yè)較多，這些地方的醫保運轉吃緊。邵陽(yáng)市職工醫保不僅參保單位包括大量繳費基數低的困難企業(yè)，且來(lái)自這些領(lǐng)域的退養職工隨著(zhù)年齡增大、健康狀況每況愈下，醫療消費持續攀升。疲軟的歸集能力與強勁的剛性支出需求此消彼長(cháng)，趨勢難以好轉。而在郴州市，職工醫�；鹜锨丰t院高達3000多萬(wàn)元。
同樣的情況發(fā)生在湖南省省級醫院。中南大學(xué)湘雅三醫院負責人透露，醫保拖欠已經(jīng)從本省蔓延至外省醫保部門(mén)拖欠本地醫院資金，嚴重影響惠民政策的執行。隨著(zhù)湖南異地醫保聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務(wù)量擴大，醫保資金結算壓力進(jìn)一步增大，醫保結算部門(mén)拖欠醫院醫�？畹默F象頻發(fā)。
目前，異地就醫結算資金已經(jīng)形成了就醫地定點(diǎn)醫院、就醫地醫保經(jīng)辦機構和參保地醫保經(jīng)辦機構之間的“三角債”。據調查，在湖南僅異地醫保聯(lián)網(wǎng)結算資金被拖欠6個(gè)月的湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院、省人民醫院、省腫瘤醫院5家醫院的資金總額達3億元。
三大原因致醫�；鸪跃o
首先，全民醫保的制度體系，決定了醫�；鸪袚酥饕Ц吨厝�。我國從1998年開(kāi)始實(shí)行城鎮職工基本醫保制度，形成了以城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉居民大病保險為主的基本醫保體系。醫�；緦�(shí)現全民覆蓋，決定了政府醫�；鹗俏覈t療支付的主體。
然而，部分地區醫保政策出現偏差。一些基層醫保部門(mén)的負責人告訴半月談?dòng)浾�，按目前的醫保報銷(xiāo)政策，一般門(mén)診醫療費不能報銷(xiāo)，全部由個(gè)人承擔，只有部分特殊門(mén)診醫療費可以按規定報銷(xiāo)一定比例。在門(mén)診就診的病人為了報銷(xiāo)更多費用，紛紛要求住院。
“病人用醫�；鸬膫�(gè)人賬戶(hù)支付門(mén)診費用表面上是省了錢(qián)，但實(shí)際上很多病人特別是慢性病人紛紛要求住院，而醫院出于各種原因也愿意收治住院病人，以獲得更多的醫�；�，實(shí)際上增加了醫�；痖_(kāi)支�！焙舷嫣兑患裔t院醫保中心負責人告訴記者。
其次，我國人口老齡化加速，醫�；鹗罩胶鈮毫θ找嫱癸@。我國自2001年開(kāi)始進(jìn)入老齡化社會(huì )，即65歲以上人口比例超過(guò)7%，且老齡化速度快于世界平均水平。據湘潭市醫保局介紹，湘潭本級共有32萬(wàn)參保職工，其中退休職工約占42%，這些退休職工大約使用了湘潭70%的醫�；�。
第三，醫院過(guò)度醫療已成常態(tài)，增加了醫�；鸩槐匾闹С�。受制于我國醫藥還未能完全分離、區域醫療檢查結果未能共享等，醫保支出中的“六非”問(wèn)題嚴重：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫藥定價(jià)、非參保對象享受醫保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。
“調查數據顯示，在一些大醫院，僅濫開(kāi)藥、濫檢查導致的資源浪費約20%~30%，加上藥品回扣、藥品虛高定價(jià)、亂收費等現象，醫�；鹄速M和流失比例不低于50%，因此控費審核迫在眉睫�！焙弦晃会t保局局長(cháng)說(shuō)。
倒逼地方改革，緩解基金壓力
專(zhuān)家指出，開(kāi)源節流是緩解醫�；鹬С鰤毫Φ姆椒�。半月談?dòng)浾哒{查發(fā)現，湖南一些地方在完善醫�；饍瓤刂贫壬险_(kāi)始改革。
據岳陽(yáng)市醫保局介紹，岳陽(yáng)已經(jīng)開(kāi)始運用信息化手段加強對基金支付的監督控制，重點(diǎn)堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年，岳陽(yáng)開(kāi)展“陽(yáng)光醫療”審核行動(dòng)，對全市16家醫院、146家協(xié)議藥店、1萬(wàn)多人進(jìn)行了醫療監管審核，追回違規醫療費用108萬(wàn)元。同時(shí)，岳陽(yáng)市嚴把特殊病種門(mén)診準入關(guān)，采用前臺初審、科室復審、到檢查醫院再核的“三審”模式，聘請市內各大醫院知名教授組成專(zhuān)家委員會(huì )進(jìn)行評審。
湘潭市醫保局副局長(cháng)章奮強告訴記者，由于醫�；鹬С鰤毫Υ�，地方政府正在不斷加大醫保資金監管力度，保證基金安全。為了讓醫療行為的界定和監管更具權威性、公正性，湘潭市醫保局從2014年6月開(kāi)始探索實(shí)施醫保醫療費用專(zhuān)家評審制度，并對全市21家醫療費用增長(cháng)速度較快、群眾有反映、日常監管中發(fā)現存在突出問(wèn)題的醫療機構(科室)的病歷進(jìn)行評審。2014下半年，湘潭市醫保局拒付不合理醫保費用300多萬(wàn)元。
目前，我國醫�？刭M主要分為按服務(wù)項目收費、按病種付費、按人頭付費、總額預付四種類(lèi)型。其中，按服務(wù)項目收費容易誘導過(guò)度醫療，而按人頭付費和總額預付均屬于預付制，容易引發(fā)必要的醫療服務(wù)不足等問(wèn)題。
專(zhuān)家認為，醫�？刭M不僅在于壓縮醫療費用，更在于引導合理的醫療行為。未來(lái)可以探索按病種付費，將患者按病種、病患程度、年齡等精細化分類(lèi)，探索疾病的臨床性標準化路徑。從醫生工作站的海量診療意見(jiàn)中提取不同病種的標準化路徑，對特定病種不必要的醫療行為予以篩查，對必要的醫療行為加以增補，既能控制費用，又能提升醫療質(zhì)量。
其次，醫療費用體制改革重心在于藥品。我國的醫療服務(wù)費用結構中藥品的費用支出占比約53%，遠遠高于發(fā)達國家的水平。其內在原因是我國公立醫院普遍投入不足，未能完全實(shí)現醫藥分離，導致過(guò)度開(kāi)藥等趨利行為。針對此，未來(lái)應該逐步改變公立醫院的逐利性，讓其回歸到治病救人的本職上來(lái)，體現公益性的原則。
從事醫藥領(lǐng)域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮建議，我國商業(yè)健康保險覆蓋人群較低，未來(lái)可以推進(jìn)商業(yè)健康保險覆蓋更多人群。例如，可以推出針對患病人群特別是慢性病人群的商業(yè)健康保險服務(wù)，改善我國失衡的醫保支付格局，為醫�；鸱謶n(yōu)。(半月談?dòng)浾?帥才 段羨菊 劉良恒)
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醫院遭醫保拖欠，影響惠民政策執行
醫保欠賬讓一些醫院苦不堪言。衡陽(yáng)市第一人民醫院相關(guān)負責人告訴半月談?dòng)浾�，醫保拖欠醫院資金是個(gè)老問(wèn)題，目前市級醫保拖欠醫院1000多萬(wàn)元，加上縣級醫保和新農合拖欠醫院款項有3000多萬(wàn)元。
在湖南邵陽(yáng)、湘潭等地，由于困難企業(yè)、破產(chǎn)企業(yè)和改制企業(yè)較多，這些地方的醫保運轉吃緊。邵陽(yáng)市職工醫保不僅參保單位包括大量繳費基數低的困難企業(yè)，且來(lái)自這些領(lǐng)域的退養職工隨著(zhù)年齡增大、健康狀況每況愈下，醫療消費持續攀升。疲軟的歸集能力與強勁的剛性支出需求此消彼長(cháng)，趨勢難以好轉。而在郴州市，職工醫�；鹜锨丰t院高達3000多萬(wàn)元。
同樣的情況發(fā)生在湖南省省級醫院。中南大學(xué)湘雅三醫院負責人透露，醫保拖欠已經(jīng)從本省蔓延至外省醫保部門(mén)拖欠本地醫院資金，嚴重影響惠民政策的執行。隨著(zhù)湖南異地醫保聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務(wù)量擴大，醫保資金結算壓力進(jìn)一步增大，醫保結算部門(mén)拖欠醫院醫�？畹默F象頻發(fā)。
目前，異地就醫結算資金已經(jīng)形成了就醫地定點(diǎn)醫院、就醫地醫保經(jīng)辦機構和參保地醫保經(jīng)辦機構之間的“三角債”。據調查，在湖南僅異地醫保聯(lián)網(wǎng)結算資金被拖欠6個(gè)月的湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院、省人民醫院、省腫瘤醫院5家醫院的資金總額達3億元。
三大原因致醫�；鸪跃o
首先，全民醫保的制度體系，決定了醫�；鸪袚酥饕Ц吨厝�。我國從1998年開(kāi)始實(shí)行城鎮職工基本醫保制度，形成了以城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉居民大病保險為主的基本醫保體系。醫�；緦�(shí)現全民覆蓋，決定了政府醫�；鹗俏覈t療支付的主體。
然而，部分地區醫保政策出現偏差。一些基層醫保部門(mén)的負責人告訴半月談?dòng)浾�，按目前的醫保報銷(xiāo)政策，一般門(mén)診醫療費不能報銷(xiāo)，全部由個(gè)人承擔，只有部分特殊門(mén)診醫療費可以按規定報銷(xiāo)一定比例。在門(mén)診就診的病人為了報銷(xiāo)更多費用，紛紛要求住院。
“病人用醫�；鸬膫�(gè)人賬戶(hù)支付門(mén)診費用表面上是省了錢(qián)，但實(shí)際上很多病人特別是慢性病人紛紛要求住院，而醫院出于各種原因也愿意收治住院病人，以獲得更多的醫�；�，實(shí)際上增加了醫�；痖_(kāi)支�！焙舷嫣兑患裔t院醫保中心負責人告訴記者。
其次，我國人口老齡化加速，醫�；鹗罩胶鈮毫θ找嫱癸@。我國自2001年開(kāi)始進(jìn)入老齡化社會(huì )，即65歲以上人口比例超過(guò)7%，且老齡化速度快于世界平均水平。據湘潭市醫保局介紹，湘潭本級共有32萬(wàn)參保職工，其中退休職工約占42%，這些退休職工大約使用了湘潭70%的醫�；�。
第三，醫院過(guò)度醫療已成常態(tài)，增加了醫�；鸩槐匾闹С�。受制于我國醫藥還未能完全分離、區域醫療檢查結果未能共享等，醫保支出中的“六非”問(wèn)題嚴重：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫藥定價(jià)、非參保對象享受醫保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。
“調查數據顯示，在一些大醫院，僅濫開(kāi)藥、濫檢查導致的資源浪費約20%~30%，加上藥品回扣、藥品虛高定價(jià)、亂收費等現象，醫�；鹄速M和流失比例不低于50%，因此控費審核迫在眉睫�！焙弦晃会t保局局長(cháng)說(shuō)。
倒逼地方改革，緩解基金壓力
專(zhuān)家指出，開(kāi)源節流是緩解醫�；鹬С鰤毫Φ姆椒�。半月談?dòng)浾哒{查發(fā)現，湖南一些地方在完善醫�；饍瓤刂贫壬险_(kāi)始改革。
據岳陽(yáng)市醫保局介紹，岳陽(yáng)已經(jīng)開(kāi)始運用信息化手段加強對基金支付的監督控制，重點(diǎn)堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年，岳陽(yáng)開(kāi)展“陽(yáng)光醫療”審核行動(dòng)，對全市16家醫院、146家協(xié)議藥店、1萬(wàn)多人進(jìn)行了醫療監管審核，追回違規醫療費用108萬(wàn)元。同時(shí)，岳陽(yáng)市嚴把特殊病種門(mén)診準入關(guān)，采用前臺初審、科室復審、到檢查醫院再核的“三審”模式，聘請市內各大醫院知名教授組成專(zhuān)家委員會(huì )進(jìn)行評審。
湘潭市醫保局副局長(cháng)章奮強告訴記者，由于醫�；鹬С鰤毫Υ�，地方政府正在不斷加大醫保資金監管力度，保證基金安全。為了讓醫療行為的界定和監管更具權威性、公正性，湘潭市醫保局從2014年6月開(kāi)始探索實(shí)施醫保醫療費用專(zhuān)家評審制度，并對全市21家醫療費用增長(cháng)速度較快、群眾有反映、日常監管中發(fā)現存在突出問(wèn)題的醫療機構(科室)的病歷進(jìn)行評審。2014下半年，湘潭市醫保局拒付不合理醫保費用300多萬(wàn)元。
目前，我國醫�？刭M主要分為按服務(wù)項目收費、按病種付費、按人頭付費、總額預付四種類(lèi)型。其中，按服務(wù)項目收費容易誘導過(guò)度醫療，而按人頭付費和總額預付均屬于預付制，容易引發(fā)必要的醫療服務(wù)不足等問(wèn)題。
專(zhuān)家認為，醫�？刭M不僅在于壓縮醫療費用，更在于引導合理的醫療行為。未來(lái)可以探索按病種付費，將患者按病種、病患程度、年齡等精細化分類(lèi)，探索疾病的臨床性標準化路徑。從醫生工作站的海量診療意見(jiàn)中提取不同病種的標準化路徑，對特定病種不必要的醫療行為予以篩查，對必要的醫療行為加以增補，既能控制費用，又能提升醫療質(zhì)量。
其次，醫療費用體制改革重心在于藥品。我國的醫療服務(wù)費用結構中藥品的費用支出占比約53%，遠遠高于發(fā)達國家的水平。其內在原因是我國公立醫院普遍投入不足，未能完全實(shí)現醫藥分離，導致過(guò)度開(kāi)藥等趨利行為。針對此，未來(lái)應該逐步改變公立醫院的逐利性，讓其回歸到治病救人的本職上來(lái)，體現公益性的原則。
從事醫藥領(lǐng)域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮建議，我國商業(yè)健康保險覆蓋人群較低，未來(lái)可以推進(jìn)商業(yè)健康保險覆蓋更多人群。例如，可以推出針對患病人群特別是慢性病人群的商業(yè)健康保險服務(wù)，改善我國失衡的醫保支付格局，為醫�；鸱謶n(yōu)。(半月談?dòng)浾?帥才 段羨菊 劉良恒)
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