住院超15天不能醫保報銷(xiāo)？人社部：沒(méi)有規定
更新時(shí)間：2020-4-22 15:17:55 來(lái)源：中國互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合辟謠平臺
辟謠平臺
醫保未規定住院費和天數限制
12個(gè)地區試點(diǎn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施目前已逾一年。一段時(shí)間以來(lái)，關(guān)于醫保和生育險的網(wǎng)文持續在一些網(wǎng)絡(luò )平臺傳播，引發(fā)公眾討論�！搬t保規定住院不能超15天”“看病前要到社區醫院轉一下，否則不報銷(xiāo)”“男職工和不再生育的女職工不用繳生育險”……這些說(shuō)法是否符合國家政策，存在哪些誤解誤讀？記者采訪(fǎng)了人力資源和社會(huì )保障部相關(guān)負責人以及專(zhuān)家學(xué)者，解析醫療保險和生育保險的相關(guān)政策。
先到社區醫院然后轉院才能報銷(xiāo)，醫保規定住院不能超15天？
回應：基層首診并非強制規定，醫保無(wú)住院費用、天數限制
“基層首診并非強制規定，患者可自由選擇醫保定點(diǎn)醫療機構就醫，不需要任何轉診手續�！敝袊缈圃喝丝谂c勞動(dòng)經(jīng)濟研究所社會(huì )保障研究室主任陳秋霖說(shuō)，基層首診和雙向轉診主要通過(guò)報銷(xiāo)杠桿實(shí)現�；鶎釉\療報銷(xiāo)比例比大醫院高，以此鼓勵引導患者去基層首診，實(shí)現分級診療，但基層首診并非強制規定。
“醫保政策從未規定過(guò)參保人員住院費用限額�！标惽锪卣f(shuō)，“衛生健康主管部門(mén)對醫療機構次均費用有考核，對平均住院日有規定；醫保部門(mén)對醫療機構醫療費用總額控制，對于部分病種實(shí)行單病種限價(jià)，相應的病種不能超過(guò)一定的限額，但這些都是針對醫療機構的，是總量控制，并不針對單個(gè)病人。即使醫院超過(guò)醫保限額，也不會(huì )讓參保人自付醫療費�！�
網(wǎng)上有一種說(shuō)法：“醫保住院有天數限制，15天住院限制是鐵規�！睂Υ�，陳秋霖表示，“醫療機構有平均住院日考核，限定住院天數并不針對單個(gè)病人�，F實(shí)中，有的患者住院時(shí)間過(guò)長(cháng)，為了降低平均住院日，個(gè)別醫院會(huì )要求病人出院，然后重新住院。但醫保部門(mén)沒(méi)有這方面的規定�！�
醫保斷繳3個(gè)月余額清零，個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)可自由使用？
回應：個(gè)人醫保賬戶(hù)不會(huì )清零，但限制支付范圍，不能套現
中國社科院經(jīng)濟所公共經(jīng)濟研究室主任王震介紹，以職工醫保為例，實(shí)行統籌加個(gè)人賬戶(hù)的制度，而且連續繳費滿(mǎn)一定年限后(一般25年，也有20年或15年)，退休無(wú)需繳費即可享受待遇。斷繳3個(gè)月后，統籌賬戶(hù)計算連續繳費年限需重新開(kāi)始計算，原來(lái)的繳費年限清零。但一些地區也允許在退休時(shí)補繳，以達到連續繳費年限，“個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)都是自己的，不會(huì )清零�！�
“對于城鄉居民醫保，實(shí)行現收現付制，不存在個(gè)人賬戶(hù)，也就沒(méi)有清零的說(shuō)法�！蓖跽鹫f(shuō)，一些地區規定斷繳一定時(shí)間后(各地時(shí)間不同)，就不再享受待遇，無(wú)法報銷(xiāo)，但只要重新繳費就可在次月享受待遇。
醫�？▊�(gè)人賬戶(hù)歸屬個(gè)人，但其基金構成除了個(gè)人繳費外，還有統籌基金劃入部分，因此要嚴格按照個(gè)人賬戶(hù)支付范圍使用，不得隨意套現、串換物品。個(gè)人賬戶(hù)只能限于醫療用途。陳秋霖說(shuō)，部分省市實(shí)現醫保賬戶(hù)家人共濟，可支付配偶、子女、父母的醫療保障費用，僅限于直系親屬和配偶，不能隨意借給別人刷卡。
不少地方增加生育獎勵假，職工生育津貼也相應增加了？
回應：目前國家對生育獎勵假和津貼沒(méi)有統一規定
“生育保險的待遇包括生育時(shí)產(chǎn)生的住院、分娩等醫療費用的報銷(xiāo)，以及女職工產(chǎn)假期間的生育津貼�！蓖跽鹫f(shuō)，用人單位參加生育保險后，本單位女職工生育期間的醫療費用以及產(chǎn)假期間的工資都無(wú)需單位承擔，而是由生育保險基金支付。
人社部醫療保險司有關(guān)負責人介紹，“生育津貼是生育保險待遇的一部分，其發(fā)放是按照職工所在用人單位月繳費平均工資除以30天，再乘以產(chǎn)假天數計發(fā)。各地實(shí)際情況不同，對生育保險申報的期限規定也不相同，有3個(gè)月、6個(gè)月的，還有1年的。一般要求在規定的期限內申領(lǐng)。一些地區試點(diǎn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施，加強生育和醫療保險的基金管理，擴大覆蓋面，合并實(shí)施后，生育保險的待遇不變�！�
這位負責人說(shuō)，符合法律、法規規定生育子女的夫妻，可以獲得延長(cháng)生育假的獎勵或者其他福利待遇。由于各地實(shí)際情況不同，并未對生育獎勵假進(jìn)行統一規定，新增加生育獎勵假納入生育津貼支付范圍，其工資由生育保險基金按照生育津貼支付標準支付。但全國有七八個(gè)省市并沒(méi)有延長(cháng)生育獎勵假，也沒(méi)有增加職工生育津貼。
男職工和不再生育的女職工不用繳生育險？
回應：生育險強制參保，用人單位須為所有職工繳納
一些公眾和企業(yè)經(jīng)營(yíng)者認為，“男職工不生孩子，所以生育保險和男職工沒(méi)關(guān)系”“生育保險只是生育時(shí)有用，不再生育的話(huà)就可不繳納”。
對此，王震說(shuō)，生育保險是法定社會(huì )保險，強制參保。生育險對應的風(fēng)險是企業(yè)雇傭女職工的風(fēng)險，應對的是企業(yè)的風(fēng)險，而不是職工的風(fēng)險。生育險只須企業(yè)繳費。不論其用人單位有無(wú)女職工，也不論女職工是否在生育期，用人單位都應該為其職工參加生育保險。生育保險的繳費全部由單位承擔，個(gè)人無(wú)需繳費。因此，即使一個(gè)單位都是男職工，也應該參加生育保險；女職工不再生育，單位也應當繼續參加生育保險。
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先到社區醫院然后轉院才能報銷(xiāo)，醫保規定住院不能超15天？
回應：基層首診并非強制規定，醫保無(wú)住院費用、天數限制
“基層首診并非強制規定，患者可自由選擇醫保定點(diǎn)醫療機構就醫，不需要任何轉診手續�！敝袊缈圃喝丝谂c勞動(dòng)經(jīng)濟研究所社會(huì )保障研究室主任陳秋霖說(shuō)，基層首診和雙向轉診主要通過(guò)報銷(xiāo)杠桿實(shí)現�；鶎釉\療報銷(xiāo)比例比大醫院高，以此鼓勵引導患者去基層首診，實(shí)現分級診療，但基層首診并非強制規定。
“醫保政策從未規定過(guò)參保人員住院費用限額�！标惽锪卣f(shuō)，“衛生健康主管部門(mén)對醫療機構次均費用有考核，對平均住院日有規定；醫保部門(mén)對醫療機構醫療費用總額控制，對于部分病種實(shí)行單病種限價(jià)，相應的病種不能超過(guò)一定的限額，但這些都是針對醫療機構的，是總量控制，并不針對單個(gè)病人。即使醫院超過(guò)醫保限額，也不會(huì )讓參保人自付醫療費�！�
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回應：個(gè)人醫保賬戶(hù)不會(huì )清零，但限制支付范圍，不能套現
中國社科院經(jīng)濟所公共經(jīng)濟研究室主任王震介紹，以職工醫保為例，實(shí)行統籌加個(gè)人賬戶(hù)的制度，而且連續繳費滿(mǎn)一定年限后(一般25年，也有20年或15年)，退休無(wú)需繳費即可享受待遇。斷繳3個(gè)月后，統籌賬戶(hù)計算連續繳費年限需重新開(kāi)始計算，原來(lái)的繳費年限清零。但一些地區也允許在退休時(shí)補繳，以達到連續繳費年限，“個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)都是自己的，不會(huì )清零�！�
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不少地方增加生育獎勵假，職工生育津貼也相應增加了？
回應：目前國家對生育獎勵假和津貼沒(méi)有統一規定
“生育保險的待遇包括生育時(shí)產(chǎn)生的住院、分娩等醫療費用的報銷(xiāo)，以及女職工產(chǎn)假期間的生育津貼�！蓖跽鹫f(shuō)，用人單位參加生育保險后，本單位女職工生育期間的醫療費用以及產(chǎn)假期間的工資都無(wú)需單位承擔，而是由生育保險基金支付。
人社部醫療保險司有關(guān)負責人介紹，“生育津貼是生育保險待遇的一部分，其發(fā)放是按照職工所在用人單位月繳費平均工資除以30天，再乘以產(chǎn)假天數計發(fā)。各地實(shí)際情況不同，對生育保險申報的期限規定也不相同，有3個(gè)月、6個(gè)月的，還有1年的。一般要求在規定的期限內申領(lǐng)。一些地區試點(diǎn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施，加強生育和醫療保險的基金管理，擴大覆蓋面，合并實(shí)施后，生育保險的待遇不變�！�
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男職工和不再生育的女職工不用繳生育險？
回應：生育險強制參保，用人單位須為所有職工繳納
一些公眾和企業(yè)經(jīng)營(yíng)者認為，“男職工不生孩子，所以生育保險和男職工沒(méi)關(guān)系”“生育保險只是生育時(shí)有用，不再生育的話(huà)就可不繳納”。
對此，王震說(shuō)，生育保險是法定社會(huì )保險，強制參保。生育險對應的風(fēng)險是企業(yè)雇傭女職工的風(fēng)險，應對的是企業(yè)的風(fēng)險，而不是職工的風(fēng)險。生育險只須企業(yè)繳費。不論其用人單位有無(wú)女職工，也不論女職工是否在生育期，用人單位都應該為其職工參加生育保險。生育保險的繳費全部由單位承擔，個(gè)人無(wú)需繳費。因此，即使一個(gè)單位都是男職工，也應該參加生育保險；女職工不再生育，單位也應當繼續參加生育保險。
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